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Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Futuna (Wallis und Futuna)
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Gambia
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Vatikanstadt (Staat)
Venezuela (Bolivarische Republik)
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigte Königreich Großbritannien und Nordirland
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Details zur Wohnsituation
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Einkaufsladen in der Nähe
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Entfernung zum nächsten Einkaufsladen in km
km:
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Gebäude
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Haus
Wohnung
Wohnt die zu betreuende Person alleine?
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ja
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Wenn nein, mit wem?
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Der Betreuungskraft werden zur Verfügung gestellt:
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eigenes Zimmer
eigener TV
eigenes Bad
eigener Balkon
Internet
eigenes Fahrrad
eigenes Auto
Weiter
Allgemeines über die zu betreuende Person
Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
Alter
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Gewicht in kg
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Körpergröße in cm
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Gesprochene Sprachen
*
Kurze Beschreibung der zu betreuenden Person
*
Weiter
Krankheitsbild
Diagnostizierte Krankheiten
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Mobilität
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selbstständig
mit Stock/Rollator
nur unter Begleitung
nur stehen
nur wenige Schritte
nur im Rollstuhl
bettlägerig
Ausscheidung
*
selbstständig
Toilettenstuhl
Windelhosen
Katheter
Puffi
mit Hilfe zur Toilette
Urinflasche
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Inkontinenzeinlagen
Nahrungsaufnahme
*
selbstständig
zubereiten
Nahrung anreichen
Schluckbeschwerden
Diabetikerkost
PEG-Sonde, Nasensonde
Behandlungspflege
*
Sonden
Katheter
Verbände
Injektionen
Tablettengabe
Thrombosestrümpfe
Vitalwerte messen
Sonstiges
Keine
Psychische Erkrankungen
*
Demenz
Alzheimer
aggressives Verhalten
keine Erkrankungen
Schwere der Erkrankung
*
leicht
mittel
schwer
Allergien und Unverträglichkeiten
*
ja
nein
Art der Allergie oder Unverträglichkeit
*
Ansteckende Krankheiten
*
ja
nein
Art der ansteckenden Krankheit
*
Weiter
Hilfestellung und Sonderwünsche
Nächtliche Hilfestellung
schläft durch
1 x pro Nacht
2 x pro Nacht
3 x pro Nacht
mehr als 3 x pro Nacht
Haustiere
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Welche und wie viele Haustiere?
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Führerschein
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notwendig
nicht notwendig
Rauchen erlaubt?
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ja
ja, nur draußen
nein
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Beginn der Betreuung
Ab wann benötigen Sie eine Betreuungskraft?
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Sofort
Konkretes Datum
Datum noch nicht konkret
Konkretes Beginndatum
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voraussichtliche Dauer der Betreuung
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Im Zuge der Bereitstellung einer oder mehrerer Betreuungskräfte, werden Daten des Auftraggebers erfragt, die notwendig sind um unsere Betreuungskräfte, über den Zustand der zu versorgenden Person, hinreichend informieren zu können. Der Leistungserbringer, versichert diese Daten ausschließlich zum Zwecke des Informationsaustausches zwischen dem Leistungserbringer und der Pflegekraft sowie beteiligten Dritten Personen aus diesem Vertrag wie z.B. Physiotherapeuten zu verarbeiten und zu speichern und nur betriebsintern zugänglich zu machen. Mit der Unterzeichnung des Vertrags, erklärt der Leistungsnehmer darüber in Kenntnis gesetzt worden zu sein und die Verarbeitung dieser Daten, für eine erfolgreiche Zusammenarbeit, zu genehmigen. Datenschutzbeauftragter ist Herr Robert Geisthardt.
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