Mo - Fr 08:30 - 16:30
030 46690205
info@24faircare.com
Startseite
Über uns
Über uns
Warum wir?
Unser Blog
Leistungen
Leistungen
FAQ
Betreuungskräfte
Kosten
Fragebogen
Fragebogen jetzt ausfüllen
Kontakt
Mo - Fr 08:30 - 16:30
030 46690205
info@24faircare.com
Startseite
Über uns
Über uns
Warum wir?
Unser Blog
Leistungen
Leistungen
FAQ
Betreuungskräfte
Kosten
Fragebogen
Fragebogen jetzt ausfüllen
Kontakt
Einfach unsere Bedarfsanalyse ausfüllen und sofort Kontakt zur Pflegekraft erhalten.
Los geht´s!
Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.
-
Schritt
1
von 7
Kontaktdaten des Angehörigen
Name
*
Vorname
Nachname
E-Mail
*
Telefonnummer des Angehörigen
*
Anschrift des Angehörigen
*
Adresse Zeile 1
Anschrift Zusatz
Ort
Region
Postleitzahl
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktika
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien (Plurinationaler Staat)
Bonaire, Sint Eustatius und Saba
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini (Königreich)
Falklandinseln (Malwinen)
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Färöer-Inseln
Gabun
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard- und McDonald-Inseln
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran (Islamische Republik)
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln (Keelinginseln)
Kolumbien
Komoren
Kongo (Demokratische Republik)
Kongo (Republik)
Korea (Demokratische Volksrepublik)
Korea (Republik)
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos (Demokratische Volksrepublik)
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldau (Republik)
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Niue
Nordmazedonien (Republik)
Norfolkinsel
Norwegen
Nördliche Marianen
Oman
Osttimor
Pakistan
Palau
Palästina (Staat)
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russland
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Spitzbergen
Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin (französisch)
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Syrien (Arabische Republik)
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan, Republik China
Tansania (Vereinigte Republik)
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
USA
Uganda
Ukraine
Ungarn
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikanstadt (Staat)
Venezuela (Bolivarische Republik)
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigte Königreich Großbritannien und Nordirland
Vietnam
Wallis und Futuna
Weihnachtsinsel
Weißrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorialguinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
Weiter
Infos über die zu betreuende Person
Name des zu Betreuenden
*
Vorname
Nachname
Anschrift des zu Betreuenden
Adresse Zeile 1
Anschrift Zusatz
Ort
Region
Postleitzahl
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch-Samoa
Amerikanische Jungferninseln
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktika
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Aserbaidschan
Australien
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien (Plurinationaler Staat)
Bonaire, Sint Eustatius und Saba
Bosnien und Herzegowina
Botswana
Bouvetinsel
Brasilien
Britische Jungferninseln
Britisches Territorium im Indischen Ozean
Brunei Darussalam
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Cabo Verde
Chile
China
Cookinseln
Costa Rica
Curaçao
Côte d'Ivoire
Deutschland
Djibouti
Dominica
Dominikanische Republik
Dänemark
Ecuador
El Salvador
Eritrea
Estland
Eswatini (Königreich)
Falklandinseln (Malwinen)
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch-Guayana
Französisch-Polynesien
Französische Süd- und Antarktisgebiete
Färöer-Inseln
Gabun
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Grenada
Griechenland
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard- und McDonald-Inseln
Honduras
Hongkong
Indien
Indonesien
Irak
Iran (Islamische Republik)
Irland
Island
Isle of Man
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kaimaninseln
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kasachstan
Katar
Kenia
Kirgistan
Kiribati
Kokosinseln (Keelinginseln)
Kolumbien
Komoren
Kongo (Demokratische Republik)
Kongo (Republik)
Korea (Demokratische Volksrepublik)
Korea (Republik)
Kosovo
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos (Demokratische Volksrepublik)
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macau
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marokko
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldau (Republik)
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Mosambik
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niederlande
Niger
Nigeria
Niue
Nordmazedonien (Republik)
Norfolkinsel
Norwegen
Nördliche Marianen
Oman
Osttimor
Pakistan
Palau
Palästina (Staat)
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairninseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Ruanda
Rumänien
Russland
Réunion
Saint-Barthélemy
Saint-Pierre und Miquelon
Salomonen
Sambia
Samoa
San Marino
Saudi-Arabien
Schweden
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Simbabwe
Singapur
Sint Maarten
Slowakei
Slowenien
Somalia
Spanien
Spitzbergen
Sri Lanka
St. Helena, Ascension und Tristan da Cunha
St. Kitts und Nevis
St. Lucia
St. Martin (französisch)
St. Vincent und die Grenadinen
Sudan
Surinam
Syrien (Arabische Republik)
São Tomé und Príncipe
Südafrika
Südgeorgien und die Südlichen Sandwichinseln
Südsudan
Tadschikistan
Taiwan, Republik China
Tansania (Vereinigte Republik)
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad und Tobago
Tschad
Tschechische Republik
Tunesien
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Türkei
USA
Uganda
Ukraine
Ungarn
United States Minor Outlying Islands
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikanstadt (Staat)
Venezuela (Bolivarische Republik)
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigte Königreich Großbritannien und Nordirland
Vietnam
Wallis und Futuna
Weihnachtsinsel
Weißrussland
Westsahara
Zentralafrikanische Republik
Zypern
Ägypten
Äquatorialguinea
Äthopien
Ålandinseln
Österreich
Land
Weiter
Details zur Wohnsituation
Einwohneranzahl
*
Einkaufsladen in der Nähe
*
ja
nein
Entfernung zum nächsten Einkaufsladen in km
km:
0
Gebäude
*
Haus
Wohnung
Wohnt die zu betreuende Person alleine?
*
ja
nein
Wenn nein, mit wem?
*
Der Betreuungskraft werden zur Verfügung gestellt:
*
eigenes Zimmer
eigener TV
eigenes Bad
eigener Balkon
Internet
eigenes Fahrrad
eigenes Auto
Weiter
Allgemeines über die zu betreuende Person
Geschlecht
*
Weiblich
Männlich
Divers
Alter
*
Gewicht in kg
*
Körpergröße in cm
*
Gesprochene Sprachen
*
Kurze Beschreibung der zu betreuenden Person
*
Weiter
Krankheitsbild
Diagnostizierte Krankheiten
*
Mobilität
*
selbstständig
mit Stock/Rollator
nur unter Begleitung
nur stehen
nur wenige Schritte
nur im Rollstuhl
bettlägerig
Ausscheidung
*
selbstständig
Toilettenstuhl
Windelhosen
Katheter
Puffi
mit Hilfe zur Toilette
Urinflasche
Urininkontinenz
Stuhlinkontinenz
Inkontinenzeinlagen
Nahrungsaufnahme
*
selbstständig
zubereiten
Nahrung anreichen
Schluckbeschwerden
Diabetikerkost
PEG-Sonde, Nasensonde
Behandlungspflege
*
Sonden
Katheter
Verbände
Injektionen
Tablettengabe
Thrombosestrümpfe
Vitalwerte messen
Sonstiges
Keine
Psychische Erkrankungen
*
Demenz
Alzheimer
aggressives Verhalten
keine Erkrankungen
Schwere der Erkrankung
*
leicht
mittel
schwer
Allergien und Unverträglichkeiten
*
ja
nein
Art der Allergie oder Unverträglichkeit
*
Ansteckende Krankheiten
*
ja
nein
Art der ansteckenden Krankheit
*
Weiter
Hilfestellung und Sonderwünsche
Nächtliche Hilfestellung
schläft durch
1 x pro Nacht
2 x pro Nacht
3 x pro Nacht
mehr als 3 x pro Nacht
Haustiere
*
ja
nein
Welche und wie viele Haustiere?
*
Führerschein
*
notwendig
nicht notwendig
Rauchen erlaubt?
*
ja
ja, nur draußen
nein
Weiter
Beginn der Betreuung
Ab wann benötigen Sie eine Betreuungskraft?
*
Sofort
Konkretes Datum
Datum noch nicht konkret
Konkretes Beginndatum
*
voraussichtliche Dauer der Betreuung
*
Datenschutzerklärung
*
Im Zuge der Bereitstellung einer oder mehrerer Betreuungskräfte, werden Daten des Auftraggebers erfragt, die notwendig sind um unsere Betreuungskräfte, über den Zustand der zu versorgenden Person, hinreichend informieren zu können. Der Leistungserbringer, versichert diese Daten ausschließlich zum Zwecke des Informationsaustausches zwischen dem Leistungserbringer und der Pflegekraft sowie beteiligten Dritten Personen aus diesem Vertrag wie z.B. Physiotherapeuten zu verarbeiten und zu speichern und nur betriebsintern zugänglich zu machen. Mit der Unterzeichnung des Vertrags, erklärt der Leistungsnehmer darüber in Kenntnis gesetzt worden zu sein und die Verarbeitung dieser Daten, für eine erfolgreiche Zusammenarbeit, zu genehmigen. Datenschutzbeauftragter ist Herr Robert Geisthardt.
Comment
Absenden
